“4세대 실손… 싸다길래 들었는데, 나중에 손해 보는 건 아닐까요?”
✔️ 4세대 실손은 보험료를 낮추는 대신(특히 비급여) ‘내가 얼마나 쓰느냐’에 따라 부담이 달라지도록 설계된 상품이에요.
✔️ 급여/비급여를 분리하고, 비급여는 자기부담↑ + 최소 공제금액↑ + 이용량에 따른 할인/할증이 핵심입니다.
✔️ 오늘 글에서 4세대 실손의 장점/단점 + 어떤 사람에게 유리한지를 딱 정리해드릴게요.
1) 4세대 실손이 뭐가 달라졌을까?
4세대 실손은 한마디로 “비급여를 많이 쓰는 사람은 더 내고, 안 쓰는 사람은 덜 내게” 만든 구조예요.
그래서 “예전 실손처럼 자주 돌려받는 느낌”보다는, 큰 의료비 위험을 대비하는 성격이 더 강해졌다고 느끼는 분들도 많습니다.
✅ 4세대 핵심 변화
- 급여/비급여 분리: (주계약) 급여 + (특약) 비급여
- 자기부담률 상향: 급여 20%, 비급여 30%
- 통원 최소 공제금액 분리/상향: 비급여 통원은 최소 3만원 공제(급여는 병원급에 따라 1~2만원 등)
TIP:
✔ 실손에서 체감이 가장 큰 구간이 보통 소액 통원/비급여인데, 4세대는 이 구간에서 “받는 금액”이 줄 수 있어요.
✔ 그래서 4세대는 장점이 명확한 사람과 단점이 크게 느껴지는 사람이 확 갈립니다.
2) 4세대 실손 장점 & 단점
✅ 4세대 실손 장점(좋은 점)
1) 보험료 부담을 ‘사용량’에 맞춰 나누는 방향(형평성 강화)
기존 실손은 일부 과다 이용이 전체 보험료 인상으로 번지기 쉬웠고, 당국도 “과다 의료이용이 대다수 보험료 부담으로 전가”되는 구조를 문제로 지적해왔어요.
4세대는 특히 비급여에서 이 문제를 줄이려는 장치가 강화됐습니다.
2) 비급여를 안 쓰면 ‘할인’ 가능(실제로 제도 운영)
갱신 전 1년 동안 비급여 보험금 수령이 없으면 보험료 할인(약 5% 내외)이 가능하고, 보험사 앱/홈페이지에서 비급여 수령액 및 할인·할증 예상 단계를 확인할 수 있도록 안내돼 있어요.
3) 불필요한 비급여 이용에 ‘브레이크’가 걸림
4세대의 방향은 분명합니다. 비급여 과잉 이용이 전체 보험료를 끌어올리는 문제를 완화하겠다는 것.
정직하게 필요한 진료만 받는 가입자에게는 장기적으로 보험료 폭등을 막는 장치가 될 수 있다는 기대도 있어요.
❌ 4세대 실손 단점(주의할 점)
1) 소액 비급여는 “청구해도 0원”일 수 있음(최소 공제금액 3만원)
4세대는 자기부담률이 높아졌고, 비급여 통원은 최소 3만원 공제가 있습니다.
예를 들어 비급여 비용이 2~3만원대라면, “청구해도 받을 게 거의 없거나 아예 0원”인 상황이 생길 수 있어요.
→ 소액 통원을 자주 하는 분들에게는 체감이 떨어질 수 있습니다.
2) 비급여를 많이 청구하면 보험료가 확 뛸 수 있음(최대 +300%)
4세대는 비급여 보험금 수령액에 따라 등급이 나뉘고, 등급에 따라 비급여 보험료가 최대 +300%까지 할증될 수 있습니다.
- 100만~150만원 미만: +100%
- 150만~300만원 미만: +200%
- 300만원 이상: +300%
다만, 산정특례 대상 질환, 장기요양 1~2등급 등은 등급 산정에서 제외하는 장치도 함께 안내돼 있어요.
3) 급여/비급여 분리 구조가 체감상 복잡할 수 있음
4세대는 (주계약) 급여 + (특약) 비급여 구조라, “내가 받은 진료가 급여인지 비급여인지”에 따라 보장 체감이 달라집니다.
가입할 때 설명을 제대로 못 듣고 넘어가면 나중에 “왜 이건 안 나오지?”가 생길 수 있어요.
TIP:
✔ 4세대 실손을 볼 때는 “보험료가 싸다”보다 내가 비급여를 얼마나 쓰는 사람인지가 1순위예요.
✔ 비급여 이용이 잦다면, 4세대의 ‘할인/할증’ 구조가 체감상 불리하게 작동할 수 있습니다.
3) 4세대 실손, 이런 사람에게 유리/불리합니다
✅ 4세대가 비교적 잘 맞는 사람
- 병원 이용이 많지 않거나, 비급여 이용이 드문 편
- “자주 돌려받는 보험”보다 큰 의료비 리스크 대비가 목적
- 보험료를 합리적으로 관리하고 싶고, 비급여 이용량 조절이 가능한 사람
→ 비급여를 안 쓰면 할인 가능성이 있고, 제도 취지상 형평성에 유리한 방향입니다.
❗ 4세대가 불리할 수 있는 사람(주의!)
- 비급여 통원이 잦아 소액 청구를 자주 하는 스타일
- 특정 비급여 치료를 주기적으로 받을 가능성이 큰 생활 패턴
- “실손은 자주 돌려받아야 이득”이라고 생각하는 사람
→ 최소 공제금액(비급여 3만원) + 자기부담률 + 할인/할증 구조 때문에 체감이 떨어질 수 있어요.
4) 사람들이 가장 많이 묻는 질문 3가지
Q1. “4세대 실손, 청구하면 바로 할증되나요?”
아니요. 비급여 차등은 보통 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액을 기준으로 등급을 산정하고, 그 등급을 1년간 적용 후 다시 산정하는 방식으로 안내됩니다.
Q2. “급여 치료도 할증되나요?”
차등 적용은 핵심적으로 비급여 보험금 수령액과 연계됩니다. 급여는 전체 계약자 보험료가 일률 조정되는 구조로 설명돼요.
Q3. “정직한 가입자는 어떻게 손해를 줄일 수 있나요?”
4세대의 취지는 “과다 비급여 이용이 다수 보험료 부담으로 전가되는 문제”를 줄이는 것입니다.
필요한 진료 위주로 이용하고 불필요한 비급여를 줄이면 할인 가능성이 생기고, 과다 이용은 할증으로 연결됩니다.
5) 결론: 4세대 실손의 정답은 ‘내 이용 패턴’입니다
✔️ 4세대는 급여 20%, 비급여 30% 자기부담 구조이고, 비급여 통원은 최소 3만원 공제가 핵심입니다.
✔️ 대신 비급여 이용이 적으면 할인, 많으면 최대 +300% 할증이 가능하도록 설계됐어요.
✔️ 그래서 “무조건 좋다/나쁘다”가 아니라, 내가 비급여를 얼마나 쓰는 사람인지로 판단해야 합니다.
✅ 마지막 10초 자가진단 체크리스트
- ✔ 최근 1~2년 비급여 통원/치료가 거의 없다 → 4세대 체감이 괜찮을 가능성 ↑
- ✔ 소액 비급여를 자주 청구하는 편 → 4세대 체감이 떨어질 가능성 ↑
- ✔ 보험료를 관리하면서 “필요한 치료만” 받는 편 → 4세대 취지와 잘 맞음
“보험은 ‘좋은 상품’이 아니라, 내 리스크를 관리하는 도구예요.
내 패턴에 맞게만 선택하면 4세대도 충분히 ‘합리적인 선택’이 될 수 있습니다.”
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